Evidence-based guides in tracheostomy use in critical patients

Objetivos: Proporcionar guías de traqueostomía para el paciente crítico, basadas en la evidencia científica disponible, y facilitar la identificación de áreas en las cuales se requieren mayores estudios. Métodos: Un grupo de trabajo formado con representantes de 10 países pertenecientes a la Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva y a la Latin American Critical Care Trial Investigators Network(LACCTIN) desarrollaron estas recomendaciones basadas en el sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Resultados: El grupo identificó 23 preguntas relevantes entre las 87 preguntas planteadas inicialmente. En la búsqueda inicial de la literatura se identificaron 333 estudios, de los cuales se escogieron un total de 226. El equipo de trabajo generó un total de 19 recomendaciones: 10 positivas (1B = 3, 2C = 3, 2D = 4) y 9 negativas (1B = 8, 2C = 1). En 6 ocasiones no se pudieron establecer recomendaciones. Conclusión: La traqueostomía percutánea se asocia a menor riesgo de infecciones en comparación con la traqueostomía quirúrgica. La traqueostomía precoz solo parece reducir la duración de la ventilación mecánica pero no la incidencia de neumonía, la duración de la estancia hospitalaria o la mortalidad a largo plazo. La evidencia no apoya el uso de broncoscopia de forma rutinaria ni el uso de máscara laríngea durante el procedimiento. Finalmente, el entrenamiento adecuado previo es tanto o más importante que la técnica utilizada para disminuir las complicaciones.(AU)

OBJECTIVES: Provide evidence based guidelines for tracheostomy in critically ill adult patients and identify areas needing further research. METHODS: A task force composed of representatives of 10 member countries of the Pan-American and Iberic Federation of Societies of Critical and Intensive Therapy Medicine and of the Latin American Critical Care Trial Investigators Network developed recommendations based on the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation system. RESULTS: The group identified 23 relevant questions among 87 issues that were initially identified. In the initial search, 333 relevant publications were identified of which 226 publications were chosen. The task force generated a total of 19 recommendations: 10 positive (1B=3, 2C=3, 2D=4) and 9 negative (1B=8, 2C=1). A recommendation was not possible in six questions. CONCLUSION: Percutaneous techniques are associated with a lower risk of infections compared to surgical tracheostomy. Early tracheostomy only seems to reduce the duration of ventilator use but not the incidence of pneumonia, the length of stay, or the long-term mortality rate. The evidence does not support the use of routine bronchoscopy guidance or laryngeal masks during the procedure. Finally, proper prior training is as important or even a more significant factor in reducing complications than the technique used.(AU)

Predictores de mortalidad en el traumatismo cerrado de tórax / Predictive factors of mortality in blunt chest trauma

Objetivo: Valorar los predictores de mortalidad en politraumatizados con traumatismo cerrado de tórax en un área crítica. Material y métodos: Estudio de cohorte no concurrente evaluando los datos de pacientes politraumatizados con trauma de tórax. Los datos analizados incluyen: edad, sexo, mecanismo del trauma, mortalidad, lesiones torácicas específicas: hemotórax, neumotórax, número de costillas fracturadas < de 4 o = a 4 y contusión pulmonar. Para cada paciente se calcularon: Trauma Score Revisado (TSR), Score de Injuria Abreviada (AIS), Escala de Severidad Lesional (ISS) y variables de intercambio gaseoso (Pa/FiO2' a/A )2). La presencia de traumatismo encefalocraneal (TEC) grave fue valorado con un Score de Coma de Glasgow (GCS) = a 8. El procedimiento estadístico se realizó utilizando Chi Cuadrado o el Test de Mann Witney según correspondiese. Un valor de p menor a 0,05 fue considerado significativo. Los datos se expresan como valores medios con su correspondiente desvío estandard. Resultados: Se ingresaron 706 pacientes politraumatizados entre enero de 1987 y diciembre de 1996. Ciento cuarenta y dos (20,11 por ciento) presentaron traumatismo cerrado de tórax. 122 (85,91 por ciento) fueron hombres y 20 mujeres, con una edad promedio de 41,96 años. El mecanismo del trauma involucrado fue: ocupantes de vehículo en 55, peatones 39 y por caída de altura 48. La mortalidad global fue 35,91 por ciento. No hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto a edad, sexo y mecanismo de trauma entre muertos y sobrevivientes. Dentro de las lesiones torácicas específicas mostraron significación estadística el mayor número de costillas fracturadas (= a 4) p < 0,0037 y la contusión pulmonar p 0,028, no así la presencia de hemotórax o neumotórax. El ISS fue 43,6 ñ 16,8 y el AIS Tórax fue 3,6 ñ 1,1 para los que fallecieron y 27,4 ñ 12,3 y 3,0 ñ 1,1 para los sobrevivientes p < 0,0001 y p < 0,0004 respectivamente. El valor del TSR fue significativamente menor entre los muertos 9,0 ñ 2,7 que entre los sobrevivientes TRS 11,1 ñ 1,1 p < 0,001. Analizadas las variables de intercambio gaseoso la media aritmética del Pa/FiO2 fue de 248,9 ñ 122,9 entre los fallecidos y de 299,9 ñ 95,0 para los sobrevivientes p < 0,013 y la media del a/A O2 fue de 0,43 ñ 0,23 y 0,54 ñ 0,18 para cada grupo, p < 0,004. La presencia de TEC grave asociado fue indicador pronóstico de mortalidad p < 0,000003...

BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure): un modo ventilatorio no convencional / Biphasic positive airway pressure: a non conventional ventilatory mode

La presente revisión, realizada con la recopilación y el análisis de la bibliografía obtenida por intermedio de MEDLINE, tiene por objeto estudiar un modo ventilatorio no convencional, destacar las ventajas terapéuticas de su aplicación en Terapia Intensiva y lograr una mayor difusión del mismo. Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP) es un modo ventilatorio limitado por presión ciclado por tiempo, donde dos niveles de Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) diferentes, que alternan a intervalos de tiempo preestablecidos, determinan la ventilación mecánica. Además permite la respiración espontánea del paciente, sin límites en ambos valores de CPAP y en cualquier momento del ciclo respiratorio. La duración de cada fase (Tlow, Thigh), como los niveles de presión correspondientes (Plow, Phigh) son programados independientemente y de esta manera es posible modificar la proporción del componente mecánico y el trabajo realizado por el paciente. La combinación de respiración mecánica y espontánea mejora el intercambio gaseoso, optimiza la disponibilidad de oxígeno y favorece la adaptación del paciente al aparato, en consecuencia disminuye la necesidad de sedación y relajación. Finalmente proponemos modificar la actual denominación a "BIFPAP" y contribuir a esclarecer la confusión existente con Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP), un método no invasivo y ampliamente utilizado

Biloma intrahepático postraumático / Post-traumatic intrahepatic biloma

Las complicaciones biliares del trauma hepático son poco frecuentes. Presentamos un paciente con traumatismo cerrado de abdomen y lasceración hepática Clase II de Moore, que presentó en el transcurso de la internación múltiples complicaciones y el desarrollo de un biloma intrahepático postraumático. Realizamos una revisión bibliográfica, destacando la patogenia, los métodos auxiliares de diagnóstico, y los procedimientos terapéuticos disponibles para su tratamiento